Formulier Wet zorg en dwang

Velden met een (verplicht) moeten ingevuld worden.

Algemeen
Kies de regio waar uw klacht, vraag of melding betrekking op heeft (verplicht)
Loading...
Korte omschrijving van uw vraag, klacht of melding (verplicht)
Periode/datum waarop uw vraag, klacht of melding betrekking heeft
Persoonsgegevens
Naam
Geslacht
Loading...
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
E-mailadres (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
Extra informatie (optioneel)
Betreft hulpverlener of instelling Bijv. Huisarts, ziekenhuis, specialist, thuiszorg, tandarts, verpleegkundige enz.
Naam (van hulpverlener, instelling)
Postcode
Huisnummer (verplicht)
Straat
Plaats
Toestemming (verplicht)
Ik wil teruggebeld worden door medewerkers van Adviespunt Zorgbelang.
Ik wil een antwoord per e-mail van Adviespunt Zorgbelang.
Ik wil alleen een melding doen en hoef geen nader contact met Adviespunt Zorgbelang.
Ja, ik geef Adviespunt Zorgbelang toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken in het kader van de dienstverlening (conform Algemene verordening gegevensbescherming). In ons privacyreglement en de samenvatting kunt u lezen waarvoor wij persoonsgegevens verzamelen, of u toestemming moet geven en welke rechten u heeft.

Algemeen